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北京大学第三医院

建立完备临床信息系统,提高医疗服务质量

                                          ——  北京大学第三医院院电子病历项目报告

                                                                       作者:北京大学第三医院 梁秀娟

                                                                 转载自《e医疗》2011年2月刊

    北京大学第三医院是全国最早实施全院HIS系统的医院之一,其电子病历系统的发展上也处于领先地位。在医院信息系统建设过程中,卫生部确立了公立医院改革的医疗质量保证和电子病历建设两个重点,北医三院抓住机遇,在系统建设中突出了这个思路,使电子病历系统在医院取得了长足的发展。
    北京大学第三医院(简称北医三院)始建于1958年,是集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化综合性三级甲等医院,是2008年北京奥运会定点医院。现有在职职工2295人,开放床位1264张。设有34个临床科室、10个医技科室。十余年来,北医三院管理水平不断提高,门、急诊量始终居北京市各大医院前列。日均门、急诊量达9000多人次,平均住院日逐步缩短至近6.8天,各项主要管理指标达先进水平,多次受到卫生部和北京市卫生局的表彰。
    北医三院长期以来注重利用信息系统支持和提升医院的管理、服务和科研能力,是全国最早实施全院HIS系统的医院之一。进入21世纪, 医院先后投入上千万资金用于建立医疗影像信息系统、手术麻醉系统、门急诊医生站等临床信息系统。2008年6月,医院通过招标确定使用嘉和美康信息技术有限公司的电子病历系统。

电子病历系统规模与实施效果    
    此次北医三院的电子病历系统建设是全院级(包括两个外部院区)项目,使用人员覆盖医院所有34个临床科室,45个病区的医生工作站。门诊电子病历包括浏览录入,以及从住院医生到病案室的完整病历流程管理,其他特色功能还包括眼科的DayCase病历以及生殖医学中心特色病历管理、基于结构化电子病历数据的科研检系统、基于电子病历系统的医院传染与感染监控系统等。
    鉴于北医三院使用基于Windows的服务器,为减少系统维护人员配置,北医三院为电子病历系统配置的服务器仍然使用了微软操作系统平台。考虑到医院规模和电子病历系统的数据处理能力要求,医院最终选型是惠普的安腾服务器,具体型号为P6600,配置4颗CPU,24G内存。服务器运行Oracle数据库,年数据增量10G左右。使用经验证明,这样的服务器配置是合理的,全院系统上线后支持近400台客户端运行稳定。
    经过一年多的建设,到2010年中期北医三院的电子病历系统基本实施完毕,医院实现了电子化的病历书写、病历质控、病案室管理、病案借阅管理、在住院医生工作站集中的临床数据展示和处理、基于电子病历的临床路径管理。在完成自身功能的同时,电子病历系统还承担起构建医院临床数据仓库的任务,与医院的HIS、放射影像、手术麻醉、眼科系统、检验系统、内镜超声系统等多个临床系统进行了基于HL7消息方式的数据集成,汇总存储了除图像数据外的所有患者临床数据,并提供了完善的集中浏览功能。
    截止2011年1月,电子病历系统中已经归档病历达49000多份,电子临床路径系统中处理的病例数超过1200例。

系统建设要善于总结经验 
    作为卫生部电子病历试点医院、临床路径试点医院,北医三院在电子病历系统建设中积累了较为丰富的经验。
  1、电子病历系统与HIS系统的界面集成
    北医三院的HIS系统与电子病历系统实现了数据集成和界面集成。
    在数据集成方面,涵盖的后台数据包括患者基本信息数据、入出转信息、医院机构、人员字典数据、药品材料字典数据以及医嘱字典数据和患者医嘱信息等。
    在界面集成方面,实现了HIS系统医嘱录入模块与电子病历住院医生站界面的集成。对于界面集成的方案,医院项目组进行了多次讨论。由于医院在实施电子病历系统之前试运行了住院医生工作站系统,临床医生已经对HIS医嘱处理功能有了一定的了解,故可选择的界面集成方案有以下三种:
    首先,两个系统不做界面集成,医生在两个独立界面中完成工作。这样做厂商的工作量小,程序修改较少,但考虑到住院医生每天的日常工作流程将因被迫在两个系统间不断切换而被打断,可能会增加医生差错发生的几率以及导致使用不便。所以,这个方案首先被放弃了。
    第二个方案是以HIS医生站为主界面,将电子病历工作站简化后界面集成入HIS医生站。第三个方案是以电子病历住院医生站为主界面,将HIS医生站重叠功能裁剪,留下医嘱处理功能界面集成入电子病历工作站。
在后两个方案中,充分考虑到临床医生的工作习惯,同时电子病历工作站的功能更为丰富,与其他临床信息系统更易集成且更易实现汇总浏览患者临床信息的功能,医院最终选择了第三个方案。
    实践证明,这种界面集成方法是成功和有效的,临床医生大量工作在电子病历主界面中完成,先进入电子病历界面更符合医生的思维和工作习惯,且先录入检验、检查申请单后可以自动生成相关的医嘱信息,明显提高了医生的工作效率,减少了录入差错。
    与临床医生不同的是,在后期医院实施门诊医生工作站的阶段,上述设计被重新评估。由于门诊医生检验、检查申请和处方录入量大,而病历内容录入量小,医院采用了第二种界面集成方式,即在HIS的门诊医生站中集成电子病历的书写和浏览模块。这样的设计满足了医生在统一平台上浏览患者门诊和住院病历的要求。
  2、电子病历质量管理和权限控制
    电子病历上线前曾经有医院管理人员担心随着计算机的使用会导致医生频繁使用拷贝黏贴的功能,从而产生大量的雷同病历,严重影响病案质量。同时,这种操作还会使低年资医师失去在写病历过程中锻炼思维能力的机会。为此,我院在系统实施过程中做了大量细致的工作,最终确保了医院病历质量并未因使用电子病历而有所下降,反而得到提高。这些措施包括:
  (1)建立立体、完善的电子病历质控体系
    依托电子病历系统本身的功能,通过在电子病历系统中按照国家病历书写规范进行评分规则的设置,医院构建了包括4个不同层面的立体质控体系。首先,使用电子病历系统的一线医师可以在本人的工作界面对本人负责的患者病历进行质量自评,方便及时获知病历存在的缺陷;其次是主治医师进行的科室级质控评分;第三是医务处环节质控功能自动筛选在院运行的病历中可能有质量问题的案例,并发送质控消息;第四是病案室进行病历质量的终末质控。
  (2)建立结构化专科电子病历知识库模板
    北医三院在电子病历实施过程中,不但建立了全院统一的大病历结构化模板,而且在科室逐一上线的时候为每个专科建立了细致的专科结构化模板,同时在系统中封闭了拷贝粘贴功能。由于大量规范化模板的存在,使用人员可以高效、准确地完成病历录入,拷贝粘贴的依赖并没有出现。同时模板中质量控制节点的设置,引导用户按照一定的逻辑思维分层级完成数据录入,对低年资医生有教学意义。
  (3)建立附属帐号机制
    作为教学医院,北医三院需要为实习进修医生设定电子病历使用权限,同时又要确保高年资医师对病历的审定签字和最终责任。为此,在电子病历系统中设定了实习进修用户与高年资医生用户的附属帐号关系。系统在允许实习进修医生访问的同时,对他们的操作有功能的限制,而最后的签字操作由其上级医师完成。
  3、基于科室个性化工作流程的病历书写管理方案
    北医三院的眼科以及生殖医学中心的医疗实力在国内名列前茅,前来就诊的患者也是不计其数,为了提高临床工作效率,减少患者的等待时间和就医成本,在这两个科室,都运行着一套被称为DayCase的管理模式,即“一日住院”模式。在这种管理模式下,要求电子病历系统能够实现在患者住院前即可开始书写病历。并且,在生殖医学中心更是将夫妻双方的病历进行关联,实现可以在夫妻任意一方就诊时查看另一方的病历。
随着上述两个科室个性化工作流程的电子化,对于医生的工作效率有了显著的提升,原本需要1个小时完成的手工病历书写工作,使用结构化专科电子病历模板来完成,所需时间简化为15分钟至20分钟。
  4、基于结构化电子病历的科研检索
    由于北医三院是北京大学医学部下属的教学医院,各个临床科室都承担着非常多的科研和教学任务,因此在电子病历选型之初,就已经将是否能实现对电子病历数据的元素级科研检需求作为选型重要条件明确提出。
在北医三院的电子病历实施过程中,更是基于日后电子病历的科研检需求而详细构建了不同专科"的结构化病历模板。与此同时,嘉和美康公司也配合医院的需求,开发了科研病历检功能,该功能可以将结构化病历数据的XML文件进行打散,并可以由用户自行定义组合所需检的元素条件,对打散后"的病历元素数据进行检,用于亦可自行定义需要输出的结果元素列表,系统将按照所定义的条件进行检,将结果元素列表输出为通用格式文件,如EXCEL、DBF、TXT等。
  5、基于电子病历系统实现临床路径电子化
    2009年底北医三院成为卫生部临床路径首批试点医院之一,为了高质量完成试点工作,在2010年的7月正式开始运行电子化临床路径管理,涵盖九个临床科室的50多个病种。
    临床路径管理工作分为三个阶段:路径制定,路径执行和变异分析。这其中,最大的难点在路径执行,因为每一个病例在临床路径执行过程中都要涉及住院、医务、护理等多个岗位和环节,而数据采集周期贯穿患者整个住院过程,数据采集的准确性和实效性要求较高。为此,医院在准备临床路径推广的同时对信息化支持提出要求。
    临床路径电子化的数据来源跨越HIS、电子病历等多个系统,操作界面也需要延伸到多个岗位。如果建立独立的临床路径系统,对使用人员来说是叠床架屋过于复杂,从系统集成角度来看冗余数据的同步会带来潜在风险。最终,医院决定在现有的电子病历系统上增加临床路径功能。
    临床路径功能上线后得到了医护人员的广泛认可,由于电子病历系统本身就能够通过文档完成情况采集到医疗服务的内容,同时与HIS医嘱数据的后台集成,可以保证路径中重要医嘱的完成情况及时更新,电子病历系统保证了临床路径跟踪表单上绝大部分数据可以自动采集和标记,没有增加额外的工作量。而且临床路径的操作界面简洁明了,电子病历系统屏蔽临床路径背后的逻辑和规则,只直接展示给用户路径执行情况表单,便于用户了解路径执行情况。
    临床路径的准入和变异分析得到电子病历系统的数据支持。电子病历系统中的诊断数据、患者体征数据可以被有效利用,在医生完成病历的同时,系统会提示路径准入条件,当出现特殊情况需要脱离路径的时候,电子病历系统中的客观数据可以被记录,作为出径的原因。

良好的系统集成非常重要
    电子病历系统的实施和使用是对医院原有以HIS为中心的信息系统构架一次重大的演进,是医院信息化建设从围绕费用管理的医院信息系统向着以患者和临床为核心的临床信息系统过渡的里程碑。作为HIS之外第二个全院级的信息系统,电子病历系统的出现对于临床医师的工作习惯、医院病历质量控制管理流程直至终端设备管理都提出了新的要求。
  1、完善配套制度建设
    为实现电子病历系统建设,对医院运行效率和医疗质量提高的双重保障,北医三院在配套制度建设、周边系统集成、数据综合利用方面加大投入。同时,建立健全相关制度和管理措施也是电子病历系统发挥效益的重要基石,运行良好的电子病历系统对保证病历质量、改善医护人员工作条件、提高医疗服务质量有直接的推动作用。
  2、与其他临床信息系统集成
    在系统建设过程中,信息部门对电子病历与其他临床信息系统的集成规划以及需求分析工作均有重大意义。一个集成良好的系统能够整合医院内各方面的临床数据,汇总显示给使用者,为他们描绘出的将是一个全面、立体的患者临床信息,且良好的系统集成对于医院构建临床数据仓库至关重要。虽然,深入的集成工作有时候会带来工程时间的延迟,但是高质量的集成所换来的将是来自用户的高度认可和对医院工作效率的提高。系统集成是一项持续的工作,在电子病历系统上线之后,仍有可能需要与新出现的专业临床信息系统进行数据集成,但新系统的集成方式与原则应与已集成的其他系统保持一致。
    电子病历系统为医院的临床数据应用搭建了新的平台,未来将有越来越多的以临床路径为代表的新应用在这个平台上逐步得以实现。基于无线网络的移动病历查阅和书写功能;构建更加高效和强力的科研病历功能体系,并将其与临床病历系统的融合;基于临床数据仓库的数据集中分析等应用将成为电子病历系统建设的下一个推动力。

   

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