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广州中医药大学第一附属医院

 医院背景

 广州中医药大学第一附属医院创建于1964年,是一所集医疗、教学、科研、康复、保健于一体的大型综合性中医医院,为全国首批三级甲等中医医院。医院现病床1250张,现有职工2200余人,高级职称的中医及中西医结合专家500多名,是我国华南地区乃至全国的高等中医药临床教育、医疗、科研重要基地之一。医院住院部设有36个临床科室,门诊各科齐全,其中包含100多个中医专科专病门诊。拥有卫生部国家临床重点专科7个,国家中医药管理局重点专科14,已进入国家重点专科专病单位数量最多的医院行列。

20113月广州中医药大学第一附属医院通过招标确定使用北京嘉和美康信息技术有限公司的电子病历系统,20116月初开始试运行,到10月中旬系统全面上线运行良好。

◆方案

1.符合中医书写规范的电子病历

广州中医药大学第一附属医院在电子病历系统建设中,严格遵循国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行),并且结合中医临床记录特点,实现了符合医疗、法律和管理需求的电子化病历。

l  广州中医药大学第一附属医院入院记录中包含了中医望、闻、切、诊和发病节气等中医临床诊断内容。

在电子病历模板设计过程中将舌诊常见的症状、状态设计成可选的条目。如记录下舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等,辅助诊断疾病的性质、病势的浅深、气血的盛衰、津液的盈亏及脏腑的虚实

脉诊跟舌诊一样,也是极具中医特色的一项重要内容,在中医电子病历的设计中要对常见的脉象进行枚举,便于医生选择使用。同时,随着现代科学技术在中医临床的应用,要设计与专门进行脉象描述的脉象仪之间的接口,为病历采集第一手数据提供保证。

发病节气是体现中医特色治疗的另一个方面,有时往往给临床医生带来麻烦。因为节气是根据农历日期来计算的,医生经常需要去翻看日历牌。在电子病历系统,增加节气计算功能,即由计算机自动根据病人患病日期,进行发病节气计算,并记录保存,以减轻中医临床医生的工作负担。

l   中医病程记录模板设计中也加入了中医特色内容。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,而鉴别诊断也分为了中医鉴别诊断与西医鉴别诊断,并在系统中分别提供可自行维护的知识库以供查阅及调用。中医辨病辨证分析及鉴别诊断根据中医四诊所得的资料进行分析、综合和归纳,以判断疾病的原因、部位和性质,从而做出正确的诊断。

2.具有中医处方特点的医嘱集成

中医医嘱和中药处方也具备一些独特之处,医生往往在医嘱里开上“中药几剂(起止日期)+煎法+服法”,一剂药方又包括不同的许多味中草药,原有的西医医嘱模型已经无法满足电子病历结构化书写及应用,因此系统做了特别设计,将中医医嘱模型引入到系统中,实现了中医医嘱和西医医嘱的分开查阅视图,病程书写中分别提取中西医医嘱,并能将中医方剂按中医病历书写要求四味药一行自动排版。

与医院HIS集成实现的引导型临床路径系统中,也特别设计了西医医嘱与草药医嘱的分开制定与数据交换,实现了中医特色临床路径的应用。

3.具有中医诊断特点的病案首页

中西医在诊断上也存在着巨大的差异,目前《中医病案书写规范》要求在病历及首页中同时记录中医诊断和西医诊断内容。中医诊断内容要分为两部分,即疾病诊断和征候诊断。其中,一种疾病诊断可以按照个人的情况,分为多种征候诊断。在中医诊断方面,国家颁布了中医病证分类与代码(国标GB/T15657-1995)的国家标准,详细描述了中医的疾病和征候诊断,而西医诊断采用的是统一国际疾病分类代码,即ICD-9/10。因此,为广州中医药大学第一附属医院的电子病历系统中提供了中、西医两套诊断名词库。并根据中医特点及中医药管理局要求,制定了中医特色病案首页,采用双列式表格同时展现中西医诊断内容。

◆实施效果

医院在2011年初采购了嘉和美康的电子病历系统,经过7个月的集成、培训、实施、上线工作,实现了系统在医院的全面运行。每天36个病区的一千多名医护人员在500多台工作站上完成100%的病历录入、质控、编码、归档工作。在电子病历系统上线过程中,医院质控科室与临床专家共同制定了符合中医专科要求的电子病历质控标准,实现了中医诊断的规范编码控制,方剂用药情况总结的草药医嘱自动提取等中医特色功能。电子病历系统与医院HIS、PACS、LIS、病案直报、病理报告、医技报告系统的全面集成,使临床医生可在统一界面中实现各个环节临床医技报告和医嘱数据的综合浏览利用,极大地提高了医护人员对现有信息系统的数据利用效率。更重要的是,电子病历系统上线后,医院对原有的病历质量控制管理流程做了扩展,新的电子病历质控流程向前延伸到病历书写人员的实时自动质控,从广度上通过建立科室质控环节,实现100%覆盖的病历内容质控,从应用深度上建立核心质控视图实现了医院管理人员对“手术”“输血”“危重抢救”等重点临床事件的集中监控,同时电子病案室的建立,作为电子病历质控最后一个环节提高了病历借阅效率,避免了病历文件在科研、教学借阅过程中的丢失损毁。

依托电子病历系统的数据集中和知识集中特性,医院的质控体系已由病历质控提升到专项医疗服务质控。通过电子病历系统为临床人员提供更多的决策支持信息,为医务管理人员提供更多的预防性警示信息,成为医院下一阶段建立临床路径、重点疾病知识库的核心目标。

 

 

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